流行性乙型脑炎的病理及临床分期
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流行性乙型脑炎的病理及临床分期

时间:2017-7-18 作者:hengyeoffice 分享到:

流行性乙型脑炎的病理及临床分期

流行性乙型脑炎的伤残调整生命年(每100,000居民,2002年资料)   

发病机制

携带乙型脑炎病毒的蚊虫叮咬易感者后,病毒随蚊虫唾液进入人体,先在单核吞噬细胞系统中繁殖,随后形成病毒血症,之后的转归取决于病毒的数量、毒力以及人体免疫系统,以免疫功能为主要影响因素:

  • 免疫力强者迅速消除病毒血症,病毒无机会通过血脑屏障,形成隐性感染或轻型病例。
  • 免疫力弱,或者因高血压、脑寄生虫病等原因削弱血脑屏障,病毒容易侵入,形成显性感染。由于病毒经血流播散,若侵入血脑屏障则将引起广泛脑实质炎症。

病理

  • 大体观:
  1. 脑膜充血。
  2. 脑水肿:脑回宽,脑沟窄。
  3. 切面见大脑(顶叶、额叶、海马回)皮质深层、基底核、视丘等部位针尖~粟粒大小境界清楚的半透明软化灶,弥散或聚集分布。
  • 镜下观:
  1. 血管反应:高度扩张、充血,管腔内血流明显淤滞;血管周围间隙增宽、脑组织水肿;炎症细胞(见下)围绕血管周围形成血管套。偶见环状出血。
  2. 炎症反应:浸润的炎症细胞早期是数量不多的中性粒细胞;随后是大量以淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润。在脑实质中,炎症细胞以变性坏死的神经元为中心灶性浸润;在脑间质中,炎症细胞围绕血管周围形成血管套。
  3. 神经元变性、坏死:乙型脑炎病毒在神经元内增殖,可经直接细胞毒效应及病理免疫反应导致神经元损伤,轻则细胞肿胀、细胞质空泡形成、尼氏体消失、核偏位,重则神经元坏死(核固缩、溶解、消失)、少突胶质细胞环绕。可见卫星现象和嗜神经元现象。变性坏死的神经元周围可见炎症细胞浸润。
  4. 软化灶形成:(分布范围见大体观),圆形或卵圆形边界清楚的筛网状镂空软化灶,实质为神经组织的灶性液化性坏死,对本病诊断有一定特征性。
  5. 胶质细胞增生:小胶质细胞(属于单核吞噬细胞系统)显著增生,甚至形成结节。少突胶质细胞(参与髓鞘形成)增生也很明显。在亚急性和慢性病例中,可见星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成。

临床分期

潜伏期

4~21天,通常为10~14天。

典型临床过程(分四期)

初期

病初1~3天。起病急,体温在1~2天内升至39~40℃,伴疲倦、嗜睡、头痛、纳差、恶心、呕吐,易与上呼吸道感染混淆,在乙脑流行季节遇到急性起病、发热、嗜睡、头痛、呕吐,而无明显上呼吸道感染征象者,应警惕乙脑。少数可出现神志淡漠、颈项强直。

极期

病程第4~10天。初期症状加重,脑实质损伤症状凸显。由于高热、抽搐和呼吸衰竭是极期的严重表现,三者常互相影响,且呼吸衰竭是主要死因,故又被称为流行性乙型脑炎要过的“三关”。

  • 高热:体温可高达40℃,持续7~10天,重型者可达21天以上。发热常与多数神经症状平行。热度高、持续久则提示病情重。高热原因有:
原发病毒感染。
病毒损伤下丘脑体温调节中枢。
继发感染:因昏迷卧床、抽搐时误吸、压疮等导致继发感染。
  • 意识障碍:为意识水平不同程度地下降,出现谵妄、定向力障碍、嗜睡、昏迷等。最早见于病程第1天,多出现于病程第3~8天,持续7天左右,重型者可持续1个月以上。昏迷深、持续久提示病情重、预后差。因为,一方面意识障碍提示网状上行激动系统病变或者广泛皮层白质病变;另一方面,昏迷者容易出现并发症,如,可因气道分泌物不易排出引发肺炎、肺不张,可因卧床、二便失禁等导致压疮、泌尿系感染等。
  • 惊厥、抽搐、癫痫:发生率在40%~60%,发作时均伴有意识障碍。程度可从面肌、眼肌的小抽搐,到单侧、双侧或四肢的肢体抽搐、强直性抽搐,严重者可为全身强直性抽搐。时程从数分钟到数十分钟不等。为病情严重的表现,一方面,本症状由高热、脑实质炎症或脑水肿所致,另一方面,长时间或频繁抽搐可影响呼吸运动,甚至引起呼吸暂停,加重缺氧,脑缺氧后可加重脑水肿。
  • 呼吸衰竭:系本病的主要死因。引起呼吸衰竭的原因主要有:
  1. 痰堵。
  2. 抽搐导致呼吸暂停。
  3. 外周性呼吸衰竭:主要为脊髓病变导致呼吸肌麻痹。
  4. 中枢性呼吸衰竭:
脑实质病变,尤其是延脑呼吸中枢病变为最常见原因。表现为呼吸节律不整、幅度不均。
脑疝。
  • 神经系统的其它表现:多在病程第10天左右出现,第14天后较少出现新的神经系统表现。脑炎的临床表现多为全脑功能障碍,较少为局灶性功能障碍,即使发生,也常较轻微,以至于被全脑症状掩盖;相反,如局灶症状显著,应行CT/MRI检查排除颅内占位性病变。各种形式的局灶症状均有报道,反映了相应功能区域的炎症。
  1. 脑膜刺激征。囟门未闭者表现为囟门隆起,可无脑膜刺激征。脑炎症状出现后,常常掩盖脑膜炎的症状。
  2. 体温调节障碍、尿崩、抗利尿激素分泌失调综合症、血管舒缩功能异常:反映下丘脑损伤。
  3. 颅神经损伤的相应表现。
  4. 上运动神经元性瘫痪:偏瘫或全瘫,偶为单瘫。
  5. 下运动神经元性瘫痪:反映脊髓损伤。
  6. 肌张力异常:反映基底核或小脑受损。
  7. 二便失禁、尿潴留:反映自主神经受累。
  8. 浅反射减弱或消失,深反射先亢进后消失,病理征阳性。
  • 循环衰竭:少见,常与呼吸衰竭同时出现。原因多为心功能不全、有效血容量不足、消化道出血、脑水肿、脑疝等。

恢复期

上述症状日趋好转,部分患者可有恢复期症状,如持续低热、痴呆、失语、流涎、多汗、面瘫、吞咽困难、肢体硬瘫、肢体不自主运动、癫痫发作等。一般患者于2周左右完全恢复,重型患者可能需1~6个月时间逐渐恢复,如超过6个月仍无法完全恢复者,进入后遗症期。

后遗症期

约5%~20%的重型患者存有后遗症,主要为意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、癫痫、精神障碍等,经治疗可有不同程度恢复,癫痫有时会持续终生。

临床分型

临床分型 发热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 神经系统其它表现 恢复期症状 后遗症 病程
轻型 <39℃ 脑膜刺激征不明显 1周
普通型 39-40℃ 昏睡-浅昏迷 偶有 脑膜刺激征明显、病理征阳性 多无 1~2周
重型 >40℃ 昏迷 反复或持续 脑膜刺激征明显、病理征阳性、浅反射消失、深反射先亢进后消失、神经系统定位表现 常有 部分 >2周
极重型 >40℃ 深昏迷 反复或持续、剧烈 迅速出现中枢性呼吸衰竭 迅速出现脑疝 常有、严重 多在极期死亡

并发症

发生率在10%左右,常见为肺炎,多因昏迷导致呼吸道分泌物不易咳出,或因呼吸衰竭应用机械通气继发呼吸机相关性肺炎。其次为肺不张、败血症、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓形成等。重型患者尚需警惕应激性溃疡并出血。